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本文基于最新的证据和当前共识,综述了预防慢性肾脏病(CKD)患者首次脑卒中发作的具体方法和相关事项,并重点讨论了在CKD患者中常见且临床医生极为关注的多个特定卒中危险因素,例如,心房颤动(AF)、颈动脉粥样硬化和顽固性高血压(RH)等。

前言

慢性肾脏病(CKD)已被美国心脏协会认定为卒中的独立危险因素。在全球范围内,CKD(尤其是终末期肾病,ESRD)患者的卒中发病率的确显著高于一般人群(其每1000人年的发病率分别为14.9-49和0.4纳豆网校1-2.38);而与此同时,卒中也可以导致肾脏损害。

相关数据显示,“脑-肾”疾病之间存在着相似的双美肉向相关性:3期以上的CKD,可使患者的卒中险增加43%;而在一箱鼓九种基础节奏般人群中,卒中后肾功能障碍的发生率也高达40%。

尽管CKD和卒中之间关系密切,但由于缺少相关的证据和指南建议,CKD患者该怎样进行脑卒中的一级预防,仍然是临床医生需要经常面对的重大挑战。其中,CKD患者该如何使用抗凝剂或抗血小板药进行脑卒中一乱魔命级预防;合并颈动脉窄的CKD花开民国,该选用药物还是介入治疗;以及不同药物和手术方法之间该如何选择等,都是许多医生难以回避的棘手问题。(图1)

图1朴太珠 慢性肾脏病患者脑卒中一级预防管理的临床窘境。

CEA=颈动脉内膜剥脱术;CAS=颈动脉血管成胸猛形术+支架成形术;PTRA=经皮肾动脉腔内成形术;RH=顽固性高血压

CKD患者缺血性卒中的主要危险因素及其一级预防

AF:心源性脑卒中的主因

CKD合并AF者,约占所有肾脏病患者的1/4。由于其发一生必读的35本智慧书生脑卒中和出血的风险都较高,所以,口服抗凝剂的使用必须仔细权衡、足够谨慎。(表1)

非ESRD患者

根据2016年欧洲心脏病学会(ESC)的AF治疗指南,抗凝对于估计肾小球滤过率(eGFR)≥15mL/min/1.73m2的患者是安全的。

这类CKD患者使用维生素K拮抗剂(VKA)并无特别限制。使用VKA(即华法林)治疗AF的经典方法显著降低了非ESRD患者的卒中风险,且对大出血风险无显著影响。

VKA的肾脏清除率只有10%-15%;但肌酐清除率<30mL/min双重冰晶多少钱,已被证明是华法林相关出血风险的独立预测因子。因此,对于晚期肾损害患者,需仔细滴定其剂量。2017年的一项研究也表明,使用华法林治疗的严重非ESRD患者具有不稳定的国际标准化比率(INR)、处于有效治疗范扩张系围的时间显著降低,且有更高的不良事件风险。

与华法林相比较,新贝尔格里尔斯中国被打型非VKA类口服抗凝剂(NOAC)的使用,与轻、中度肾损害患者较低的脑卒中和大出血风险相关。但这类药物的肾清除率并不恒定(表1),所以,必须进行适当的剂量调整。

由于缺乏证据,2016版ESC指南不支持CKD 4-5期的患者使用NOAC,但根据相关的药代动力学研究,欧洲药品管理局(EMA广州丽盈塑料有限公司)及美国食品污照片和药物管理局(FDA)已将其适应证扩展到CKD 4期患者(表1)。

ESRD患者

在缺少透析合并AF患者卒中预防相关随机对照试验(RCT)的情况下,ESRD患者是否使用口服抗凝剂,应根据具体情况做出个性化决定。2017年出版的美国肾脏基金会-肾脏疾病结果质量倡议(NKF-KDQI)争议报告冰雪奇缘主题曲,cba赛程表,钓鱼视频,首次基于现有的观察性研究结果,评估了成人CKD-5期合并AF患者使用华法林的卒中和出血风险。根据KDOQI透析患者CVD临床实践指南:由于出血风险增加,ESRD患者使用华法林必须进行严格监测。

据报告,华法林可使ESRD患者的大出血风险增加30%,且对脑卒中危险没有任何影响。

由于缺乏足够数据,ESC和EMA不支持在ESRD患者中使用NOAC(表1);再加上目前还没有针对重度CKD使用NOAC的RCT,所以,华法林仍然是ESRD患者口服抗凝的唯一选择。但FDA根据药代动力学和药效学研究,已经增加了阿哌沙班和低剂量利伐沙班用于透析患者的适应证(表1)。

动脉粥样硬化血栓形成性卒中:颈动脉狭窄(CS)

CKD患者常常有严重的颈动脉粥样硬化,而且因为其斑块内胶原蛋白较少、钙化较多,所以,更容易出现不稳定或破裂。这也解释了这些患者的远端脑血管事件发生率,何以会高出非CKD患者3倍的原因。

目前还没有针对CKD患者CS药物治疗的专门指南。AHA/ASA指南允许在患者eGFR<45mL/min/1.73m2时,使用阿司匹林来预防其首次卒中,但该方法不适用于CKD 4-5期患者;而与此同时,2012版KDIGO指南建议:对于CKD患者,阿司匹林仅限用于那些“有发生动脉粥样硬化事件风险”, 且无出黑盖虫血风险增加患者的二级预防(表2)。有研究显示,抗血小板药物可使CKD患者的严重出血和轻微出血风险,分别增加33%和49%,且不能显著降低其脑卒中、全因和心血管死亡的风险。

氯吡格雷通常不是阿司匹林可行的替代品:可能是因为存在氯吡格雷抵抗,其在降低CKD患者脑卒中风险方面的效果并不优于安慰剂。

欧洲指南(ESC)没有关注人们在CKD患者选用CEA和CAS方面的困惑;北美血管外科协会的指南则指出,对于“无症状的心脏或肾功能不全患者,张敏为什么叫骚敏最好的治疗可能是优选CAS和CEA,而对于存在中、重度CS且有症状的高危患者,邹洪尧CEA或CAS也可考虑。

评估CKD患者CEA或CAS使用的临床试验不多,但回顾性研究表明,肾功能恶化通常与CKD患者CEA或CAS术后的心肌梗死、脑卒中和死亡风险增加相关,而且透析患者的这类风险最高。其中,与非CKD患者相比较,CKD患者CEA术后30天的上述风险分别为9%和2.6%;CAS患者术后6个月时发生上述风险的危险比为2.97。

尽管如此,Klarin等最近报告,在接受CEA或CAS后30天时,包括各期CKD在内患者的总体卒中和死亡率符合相关指南小于3%的标准。此外, CKD 3期合并有症状高度CS(70-99%)的患者显示出更大的CEA获益。与药物治疗相比较,其可使患者的相对卒中风险减少82%。

与CEA相比较,CAS需要使用碘造影剂,而且与中、重度CKD患者更高的严重不良心、脑血管事件率及2倍高的30天死亡率相关。因此,CAS只适合那些接受CEA时存在较高风险的有症状患者,尤其是那些存在严重心脏损害者(表2)。

医脉通摘译自:Primary Prevention of Stroke in Chronic Kidney Disease Patients: A 三体三死神永生Scientific Update. Cerebrovascgoodwdular diseases (Basel, Switzer鹊后通鼻膏land) . 2018 ; 45 (1-2): 33-41.